拂曉新聞網--拂曉報訊（記者 秦雨婷）日前，記者從市政府新聞辦舉辦的新聞發布會上獲悉，近年來，我市推進實現全市定點醫藥機構醫保藥品耗材追溯信息全量采集，醫保大數據治理服務能力和水平綜合提升。

今年以來，全市共現場檢查定點醫藥機構2132家，追回違規本金3096.13萬元，追回違約金166.43萬元，行政罰款720.38萬元，自查自糾退回1054.98萬元，共計5037.92萬元；查處個人違法違規23例，追回違規金額1.23萬元；兌現舉報獎勵2起，獎勵金額2523元。截至目前，全市793家定點零售藥店接入率為100%，追溯碼上傳188.22萬條，采集率為35.71%；定點醫療機構接入1419家，接入率為94.16%，追溯碼上傳87.11萬條，采集率為0.52%。

統籌部署落實，做好監管工作。印發《宿州市醫療保障局關于做好2024年醫療保障基金監管工作的通知》，統籌部署2024年醫療保障基金監管工作。制訂年度監管計劃，通過交叉互查、專項整治、日常檢查、自查自糾相結合的方式，實現從“點、線、面”對定點醫藥機構的全覆蓋檢查，通過開展智能監控，加強對醫保基金使用行為的實時動態跟蹤，實現事前提醒、事中審核、事后監管全過程智能監控，提升精準化、智能化水平。落實監管標準，規范行政執法裁量權，全面推進嚴格規范公正文明執法。

多措并舉強宣傳，營造監管好氛圍。今年4月，圍繞“基金監管同參與，守好群眾‘救命錢’”主題，多渠道、多維度、全方位深度開展醫保基金監管集中宣傳月活動。點亮城市C位屏幕，利用市區中心CBD萬達夜間樓宇外墻，使主題標語入眼入心；用好城市公交載體，在全市500輛公交車上投放醫保基金監管集中宣傳內容；以融媒體為宣傳主動脈，向定點醫藥機構投放短視頻、海報與折頁等宣傳材料，共計投放宣傳資料9.1萬份；簽訂《維護醫保基金安全信用承諾書》，全市共線上簽訂信用承諾書14976份，其中定點醫藥機構簽訂1652份，醫保醫師、護士等相關人員簽訂13324份；自制宣傳視頻和圖畫，國家醫保局結合宣傳月活動，鼓勵地區發動社會各界人群創作醫保基金監管宣傳視頻和宣傳畫，市醫保局積極響應、踴躍參加，認真制作，全市共自制宣傳視頻4個，自制宣傳圖畫4個。

筑牢基金“防火墻”，推動常態化監管走深走實。開展自查自糾。對照《問題清單》、2022和2023版檢查指引等文件，自查自糾問題涉及臨床檢驗、醫學影像、康復、骨科等領域方面74項違規行為，涉及違法違規使用醫保基金總計134.96萬元。做實日常監管。多次組織全市醫保監管和信息業務人員召開反欺詐模型規則研討會，研討確定DIP分解住院監管模型規則口徑；調研磋商反欺詐大數據應用監管試點分解住院違規行為認定標準，選取蕭縣作為調研點，組織監管隊伍赴蕭縣人民醫院開展認定標準磋商會，充分聽取臨床科室專家意見，完善優化模型規則；試用DIP分解住院監管模型，開展數據線索現場核查，全市最終核實處理違規醫保基金173.79萬元，已交由醫保經辦機構按協議處理；試用異地就醫監管模型，按照江蘇省三大目錄，制定數據篩查規則，以2023年前11個月宿州籍參保人員赴徐州就醫數據為切口，共篩查出47項疑似違規數據，涉及數據33052條，涉及疑似違規金額407萬元，并赴徐州就數據后續處理問題開展現場研討；高效完成國家下發反欺詐線索數據核查和大病保險疑似違規數據線索核查工作；對全市設有重癥醫學科室的定點醫療機構開展重癥醫學領域專項檢查；為規范門診慢特病購藥管理，開展血友病參保患者購藥數據分析，針對費用增長異常的藥品重組人凝血因子Ⅷ開展專項檢查，并向淮北市醫保局發送協查函，最終淮北市退回醫保基金20.43萬元；高效完成國家下發數據線索核查，針對國家下發的有特殊慢性病待遇卻無手術結算數據和有手術結算數據無用藥結算數據、糖化血紅蛋白和限定性別診療項目的疑似違規數據第一時間組織分析，舉一反三，并開展核查，確保高質量完成線索核查。召開醫保藥品耗材追溯碼信息采集工作推進會，印發工作實施方案，進一步加強醫療保障基金監管，健全嚴密有力的基金監管機制，實現藥品耗材追溯信息在我市醫保領域應用，不斷壓減倒賣、串換藥品等騙取醫保基金犯罪行為的空間，提升醫保管理效能。

深化協同配合，推動基金監管高質量發展。聯合市中級人民法院、市人民檢察院、市公安局、市財政局、市衛生健康委、市市場監管局在全市范圍開展醫保基金違法違規問題專項整治工作，印發《宿州市2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作方案》，明確各部門職責，統籌監管資源，發揮監管合力，通過“當下改”和“長久立”相結合，實現查辦一案、警示一片、治理一域，推動醫保基金監管高質量發展邁上新臺階。截至目前，市醫保局官網公開曝光典型案件3例。

推動智能監管，事前事中事后全方位強監管。推進事前監管，搭建智能場景監控平臺，智能場景監控面向兩類機構（定點醫療機構，定點零售藥店），四類人群（參保人、執業醫師、藥師、護師），部署認證終端，構建慢特病、康復、血透、日間病房等難防難守的防欺詐應用場景；加強事中監管，智能監管子系統接入使用率顯著提高，目前事前提醒接入217家，二級及以上定點醫療機構智能監管子系統接入率達到100%，實現按照DIP結算的醫療機構全覆蓋。截至目前，觸發提醒5807005次，事中審核5657條，檢出違規人次17219人，復審違規金額101.37萬元；做實事后監管，借助第三方信息公司技術力量，提前篩查共性問題進行現場核實，并對新發現問題定量匯總，“線上數據+線下審核”共同發力，以大數據實現監管擴面全覆蓋，以點帶面，形成震懾。